Главная / Архив номеров / № 6 (16) 2012 /Статья Нужно ли пациентам платить за сложные анализы?

Нужно ли пациентам платить за сложные анализы?

 ОМС, каким оно должно быть:
способ увеличения обязательств здравоохранения
по  оказанию бесплатной медицинской помощи.

Речь идет о сугубо технологическом примере эффективности системы обязательного медицинского страхования (ОМС): когда с активным пациентом встречается нормальная страховая компания, а ее позицию поддерживает Фонд ОМС и суд.

Данное судебное дело примечательно не столько наказанием больницы за понуждение к оплате определенного анализа, сколько конкретизацией изначально нечетко прописанных обязательств здравоохранения перед пациентом, что и обусловило необходимость пациентки платить за анализ, по всем признакам обязанный быть включенным в список государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи.  Именно в этом контексте оно показательно в части того, для чего нужно гражданам обращаться в страховые компании, а медицинским страховщикам идти в суд, либо готовить необходимые запросы в органы управления здравоохранением. 

Свое значение имеет и то, что речь идет о обследовании не (условно!) рутинном («диспансерном»), а  о том, чье отсутствие ведет к угрозе жизни и здоровью: о диагностике препарата удаленной опухоли (онкология). И не где-то в «глубинке», а в самой, что ни на есть крупнейшей больнице регионального центра (ГКБ № 40).  Более того, выявленная коллизия носит не единичный, а системный характер: в частности она рассматривалась в другом деле, не являясь основным предметом спора.

Еще дело интересно тем, что в нем медицинский страховщик в конфликте с лечебным учреждением (и, опосредованно, министерством здравоохранения)  был поддержан Территориальным фондом ОМС. В результате удалось поставить точку в споре о том, кто и как должен отвечать за ПОЛНОЦЕННУЮ реализацию программы государственных гарантий в одном из ее конкретных сегментов.

Подробнее:

Основанием для обращения в суд гражданки И-вой Надежды  (имя  и фамилия изменены), инвалида II группы, стало нарушение «Городской клинической больницей № 40» (далее – ГКБ № 40) ее прав в системе ОМС. В частности,  в связи с заболеванием молочной железы в ГКБ № 40 И-вой. была проведена операция по удалению новообразования. При выписке пациентке рекомендовали проведение иммуногистохимического анализа препарата удаленной опухоли, для чего доктора «бюджетной» больницы  выдали направление в медицинскую организацию частной (!) формы собственности - ЗАО «Центр Семейной Медицины».

Обратившись по указанному адресу, И-вой пришлось заплатить за анализ 2 000 рублей. Результат исследования выдали уже на бланке государственного (!) учреждения здравоохранения – ГУЗ СО ЦОСВМП «Институт медицинских клеточных технологий». Но эти детали «частно-государственного партнерства в здравоохранении», думаю, тема другого разбирательства.

По поводу необходимости вернуть 2 тысяч рублей, которые, выражаясь юридическим языком, «являются убытками И. в связи с нарушением ее прав, гарантированных законодательством об ОМС» страховая копания ООО МС «Мегус АМТ», представлявшая интересы своей застрахованной,  обратилась суд. На досудебную претензию о возмещении причиненных И.  убытков, ГКБ № 40 ответила   отказом.

Позиция медицинского страховщика основывалась на следующем: «Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2011 год»,  включает в себя все виды диагностических исследований новообразований, и регламентирует порядок проведения исследований, отсутствующих по месту основного лечения: при наличии медицинских показаний пациент должен быть направлен в другое медицинское учреждение, где эти медицинские услуги предоставляются бесплатно.

В соответствии с федеральным стандартом медицинской помощи, все виды гистологических исследований для больных со злокачественным новообразованием проводятся в условиях стационара. На региональном уровне утвержден и действует свой медико-экономический стандарт по специальности «онкология», в соответствии с которым гистологическое исследование удаленной ткани входит в объем гарантированной медицинской помощи и, следовательно, подлежат оплате в рамках тарифа ОМС. Иммуногистохимическое исследование является разновидностью гистологического исследования.

Таким образом, убытки застрахованной по ОМС И-вой связаны с нарушением ответчиком обязанности провести необходимое пациенту исследование самостоятельно или путем его направления в медицинскую организацию из числа участвующих в реализации Территориальной программы для бесплатного обслуживания».

ТФОМС участвовал в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований. Как и в упомянутом аналогичном разбирательстве, очевидно различие позиций МинЗдрава и ТФОМС по данному вопросу (ТФОМС, де-факто, указывал, что стоимость обследования включена в тариф, а МинЗдрав пытался снять ответственность с лечебного учреждения, ссылаясь на то, что оно официально не прикреплено к какой-либо компетентной в соответствующей диагностике лаборатории). Таким образом, в результате – как переписки медицинского страховщика с МинЗдравом по первому делу, так и по результатам суда, появились фактические рекомендации МинЗдрава о том, что (для проведения иммуногистохимического анализа препарата удаленной опухоли) «каждая больница должна  заключать свой договор с ГБУЗ СО «СОПАБ (областное патолого-анатомическое бюро) – или иной соответствующей структурой».

В суде ТФОМС указывал, что «...Министерством здравоохранения Свердловской области и Фондом был издан Приказ,  которым утвержден ... Перечень нозологических форм и используемых стандартов медицинской помощи в рамках региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области.  .... Пункт 19 Перечня предусматривает нозологическую форму «Злокачественное новообразование молочной железы», стандарт медицинской помощи - Приказ Минзравсоцразвития РФ от 09.10.2006г. №700.

Соглашением к Тарифному соглашению с 01.06.2011 года ФФОМС тарифы МЭС круглосуточного стационара были увеличены за счет дополнительного тарифа за счет средств ФФОМС в рамках модернизации здравоохранения Свердловской области, так был утвержден новый тариф по МЭС 5531711 в сумме 34 260 руб. 39 коп.

Согласно сведениям, имеющимся в Фонде, лечение гр. И-вой в онкологическом отделении  ГКБ №40 г. Екатеринбурга МЭС (медико-экономический стандарт) 5531711 Рак молочной железы (оперативное лечение), в размере 34 260 руб. 39 коп., было оплачено страховой компанией.

Медико-технологические стандарты «Онкология» для медицинских учреждений 5 уровня включают общее обследование больного, диагностические исследования по основному заболеванию, обследование для выбора метода лечения и собственно лечение.  В объем обследования данного МЭС входит гистологическое исследование.

... С учетом того, что лицензия на осуществление медицинской деятельности, выданная Ответчику предусматривает право осуществления работ и услуг по клинической лабораторной диагностике, онкологии, а также то, что оплата за оказанную И-вой медицинской помощи была осуществлена за счет средств ОМС, ...можно сделать вывод о том, что Ответчик обязан был в период нахождения И-вой на стационарном лечении выполнить иммуногистохимический анализ самостоятельно, либо поручить выполнение данного исследования другой медицинской организации, заключив с ней соответствующий договор, используя при этом для расчетов средства ОМС”.

В итоге Мировой судья судебного участка № 6 Верх-Исетского района г. Екатеринбурга Генералова Л. В., решением (от 23 апреля 2012г, дело № 2-171/2012) удовлетворила требования медицинского страховщика (и  приняв за основу его аргументацию), позволяет распространить обязательства лечебного учреждения (не только ГКБ № 40) оказывать бесплатную медицинскую помощь в данной, конкретной части диагностических обследований и на других пациентов.   

Автор: Максим Стародубцев - Президент АРМС «Территория», Член Правления общественной организации потребителей медицинских услуг «Здравоохранение»

Опубликовано: Правовая газета «Статус» № 6 (16) 2012 С. 8-9

Копирование любых материалов с сайта допускается только при указании на источник с активной ссылкой на сайт http://gazeta-status.ru/